Arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde

Formidlingsmøde om arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde (24. november og 1. december)

Baggrund
Hudsygdomme er den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse. Resultater fra en befolkningsundersøgelse fra 1998 tyder på, at ca. 25% af den voksne befolkning har en kontaktallergi. Disse udgør en risikogruppe, som kan udvikle allergisk kontakteksem. Kontakteksem, som også kan skyldes irritative påvirkninger, er således et stort og voksende problem, der ofte påvirker de berørte personers arbejdsevne i negativ retning. For at kunne forebygge hudsygdomme, er det vigtigt, at opnå kendskab til de vigtigste risikofaktorer. Når disse er afdækket, må der skabes ny viden om, hvordan risikofaktorerne kan reduceres i praksis.

Generel information om kontakteksem og forebyggelse kan findes i Sundhedsstyrelsens rapport "Forebyggelse af kontakteksem".

Allergisk kontakteksem og irritative hudreaktioner (overlæge Tove Agner, Gentofte Hospital)
Kontakteksem er en hyppig sygdom, idet > 200.000 danskere har et aktivt kontakteksem. Samtidigt er kontakteksem den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede sygdom i DK, med lidt under 1.000 tilfælde pr. år. Udover de menneskelige konsekvenser af sygdommen, ofte i form af erhvervsskifte og langvarige sygemeldinger, er kontakteksem også en samfundsøkonomisk belastning. Alene udgifterne til erhvervsbetingede kontakteksemer anslås at være 800 millioner/år.
Kontakteksem opdeles i irritativ og allergisk betinget eksem. Det irritative eksem (toksisk eksem) udløses af en direkte irritation af udefrakommende stoffer som ødelægger hudens barriere og medfører inflammation og eksem. Hyppige årsager til irritativt kontakteksem er sæbestoffer, olier og organiske opløsningsmidler. Det allergiske kontakteksem udløses, når en person der er sensibiliseret overfor et stof kommer i berøring med dette. Det drejer sig om en cellemedieret form for allergi. Hyppige årsager til allergisk kontakteksem er nikkel, parfume, konserveringsmidler og gummitilsætningsstoffer. Det er vanskeligt klinisk at skelne mellem et irritativt og et allergisk kontakteksemen, og ofte forekommer de to typer samtidigt. Diagnosen ved kontakteksem stilles ud fra sygehistorien, klinisk undersøgelse af huden, allergitestning (lappeprøver) og ekspositionsundersøgelser.
Væsentlige elementer i forebyggelsen af kontakteksem er:

· Begrænset udsættelse for irritative og allergifremkaldende stoffer
· Udarbejdelse af hudplejeprogrammer
· Tidligt diagnostik og behandling (sekundær forebyggelse)

Begrænset udsættelse kan f.eks. ske gennem fastlæggelse af grænseværdier for diverse allergener i forbrugerprodukter. Endvidere gennem øget deklarationspligt.
Hudplejeprogrammer skal være baseret på bedst mulige evidens.
Tidlig diagnostik og behandling af de involverede lidelser er af betydning for prognosen.


Risikofaktorer og forebyggelse i forbindelse med vådt arbejde (seniorforsker Mari-Ann Flyvholm, Arbejdsmiljøinstituttet)

Erhverv med hudeksponering for vådt arbejde, fødevarer, snavs af alle slags, allergene og irritative kemikalier, eller hyppig håndvask er høj-risiko erhverv for udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser. Muligvis bør arbejde med handsker tilføjes denne liste.

Risiko-faktorer for arbejdsbetingede hudlidelser er i det følgende grupperet i vådt arbejde, irritanter, allergener og handsker (referencer til de fleste eksempler findes i Værktøj til arbejdsmiljøvurdering af rengøringsydelser. Blangsted, Christiansen, Flyvholm, Nørby, Søgaard & Vinzents, AMI rapport nr. 52, Arbejdsmiljøinstituttet og Center for Alternativ Samfundsanalyse, 2000).
Vådt arbejde: der er fundet sammenhæng mellem udvikling af hudsymptomer/gener og tid med våde hænder (20-40 timer/uge); klassifikation af jobfunktioner (pleje- og køkkenpersonale kontra kontor-ansatte og håndværkere); og rapporteret daglig erhvervsmæssig udsættelse for vand og detergenter.
Irritanter: overfladeaktive stoffer inddeles i anioniske, kationiske, nonioniske og amfotere; generelt er de nonioniske og amfotere mindst hudirriterende, men der er forskel både mellem grupperne og inden for grupperne; eksperimentelle undersøgelse har vist, at vand kan give sub-klinisk hudirritation (hvis rask hud dyppes i vand 2 x 15 min. dagl. i 2 uger); vandtemperaturen har også betydning, idet det er vist at detergenters hudirriterende effekt øges ved høj vandtemperatur.
Allergener: kliniske undersøgelser har vist, at rengøringsassistenter reagerer på allergener, som findes i rengøringsmidler, gummihandsker og som forureninger i rengøringsmidler eller ved rengøringsarbejde. De typiske allergener i rengøringsmidler (som ofte også forekommer i sæbe og hudplejemidler) er konserveringsmidler, farve og parfume samt kontaminering fra produktion og emballage.
Handsker: de mest alm. reaktioner forårsaget af handsker er hudirritation. Det er vist, at selv kortvarig handskebrug skader hud, der i forvejen er irriteret, men ved længerevarende brug kan disse skader forebygges med bomulds-inderhandsker. Forholdene i handsker med indelukket og fugtig hud fremmer hudoptagelsen. Handsker kan give anledning til allergi dels straks reaktioner (type I allergi) fra latex-proteiner og dels forsinkede reaktioner (type IV allergi) fra gummikemikalier.

Hvis denne viden om risiko-faktorer omsættes til vidensbaseret forebyggelse kan følgende foreslås: Tiden med vådt arbejde reduceres. Er der behov for hyppig håndvask, bør der anvendes mild sæbe, ikke for varmt vand og hænderne tørres grundigt. Mht. udsættelse for irritanter & allergener skaffes om muligt oplysninger fra deklarationer og datablade, farve & parfume bør helt undgås. Handsker anvendes så længe som nødvendigt og så kort som muligt og der skal være pauser; brug bomuldshandsker under (evt. fingerløse); ideelt bør handsker kun anvendes på ren hud og ikke på irriteret hud; lav-allergene og pudderfri handsker skal foretrækkes. Hudpleje i form af creme uden farve & parfume anvendes før og efter arbejdet.

En simple arbejdshypotese er, at hvis hudirritation og irritativt eksem skader hudbarrieren, kan allergener lettere trænge ind og føre udvikling af allergisk eksem sekundært til det irritative eksem. Dvs. effektiv forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser skal fokusere på primær forebyggelse af irritativt eksem.

Forslag til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser:
· Berøringsfri arbejdsmetoder.
· Produkter uden allergener og irritanter.
· Arbejdsrutiner, der skåner huden.
· Handsker - kort brugstid /pauser, - lav-allergene, - pudderfri, - bomulds-handsker under.
· Hudvenlige - håndvaske-rutiner, - sæber, - desinfektionsmidler.
· Hudpleje.
· Hold øje med tidlig hudirritation - forebygge og behandle tidligt (forstadier), - fx. årlig spørgeskemaundersøgelse.


Nordisk spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering (Mari-Ann Flyvholm)

Nordic Occupational Skin Questionnaire (NOSQ-2000) er et standardiseret spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser og eksponering, der udvikles i et projekt finansieret af Nordisk Ministerråd. Spørgeskemaet udarbejdes i en kort version til screening og en lang version, der inkluderer risiko-faktorer. Herudover er der guidelines for modifikation af den lange version til brug for specifikke brancher eller erhverv. Formålet er dels at etablere et "Ready-to-use redskab" og dels at fremme mulighederne for at opnå sammenlignelige resultater af undersøgelse på området, både nationalt og internationalt.
Spørgeskemaet indeholder elementer som Baggrund, erhverv og ansættelse; Atopi; Selv-rapporteret eksem på hænder eller underarme; Forværrende faktorer; Selv-rapporteret urticaria/nældefeber på hænder eller underarme; Konsekvenser for af hudlidelser; Hudsymptomer; Hudtestning; Eksponering på og uden for arbejde; Selvvurderet helbred og Familie størrelse.

Spørgeskemaet er lavet af en nordisk gruppe, der har afholdt tre workshops i 2000. Det udarbejdes i første omgang som en engelsk master, der oversættes til Dansk, Svensk og Finsk og senere til Norsk, Islandsk og Tysk. Spørgeskemaerne publiceres i 2001 i en rapport fra Nordisk Ministerråd og det planlægges at give adgang til selve spørgeskemaerne fra www.arbejdsmiljoforskning.dk.


Forebyggelse af arbejdsrelaterede hudgener på plejehjem (farmaceut Karen Mygind, BST Københavns Kommune)

Interventionsprojektet "Sund hud på arbejde"
BST Københavns Kommune har sammen med Dermatologisk klinik på Gentofte Amtssygehus og Miljø- og Arbejdsmedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital gennemført et interventionsstudie med henblik på at forebygge arbejdsrelaterede hudproblemer hos ansatte på plejehjem. Formålet med studiet var at undersøge effekten af at implementere en række vidensbaserede anbefalinger om god hudpleje med hensyn til forbedring af vidensniveau, adfærdsændringer og reduktion af hudproblemer. Implementeringen fandt sted ved at uddanne en række ressourcepersoner og bruge udvalgte specifikationer i et arbejdsmiljøledelsessystem. Studiets samlede forebyggelseskoncept bestod således af tre dele, nemlig
· Arbejdsmiljøledelse med hensyn til forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde
· Uddannelse af arbejdspladsens ressourcepersoner i god hudpleje ved vådt arbejde
· Evidensbaserede anbefalinger om god hudpleje

Studiets resultater er endnu ikke publiceret, men tyder på gode resultater.

På mødet blev selve implementeringen uddybet. Ved implementering forstås i denne sammenhæng, hvordan anbefalingerne om god hudpleje kan integreres i de normale arbejdsprocedurer på stedet.

Fra arbejdsmiljøledelsessystemer (f.eks. OHSAS 18001:1999, Occupational health and safety management systems - Specifikations) blev der anvendt følgende krav:
· Politikudvikling og ledelsesansvar
· Medarbejderinddragelse
· Udarbejdelse af procedurer/nedskrevne retningslinjer)
· Dokumentation

Den teoretiske forståelsesramme for ressourcepersoner kan hentes i de læringsformer, hvor læringen først og fremmest finder sted gennem imitation og supervision, nemlig mesterlæren (se f.eks. Mesterlære, Læring som social praksis, redigeret af Klaus Nielsen og Steinar Kvale, Hans Reitzels Forlag, 1999). En definition på en ressourceperson kan således lyde: En kollega, der gennem et uddannelsesforløb udfører arbejdet på en mere hensigtsmæssig måde og dermed tilfører arbejdspladsen nye læringsressourcer.

Uddannelsesforløbet gav blandt andet deltagerne den teoretiske baggrund for at forstå anbefalingerne for god hudpleje og mundede ud i, at deltagerne udarbejdede procedurer/ skriftlige retningslinjer for god hudpleje indenfor de arbejdsområder de kom fra. Retningslinjerne blev herefter godkendt i de relevante samarbejdsorganer på stedet (SU og SiO) og videreformidlet til alle ansatte på arbejdspladsen.

Foreløbigt upublicerede tal viser, at 90% af arbejdspladsens ansatte har modtaget information om god hudpleje. De ansatte har modtaget informationen flere forskellige steder fra (kollega, afdelingsleder, sikkerhedsrepræsentant, den øverste ledelse) og på flere forskellige måder (informationsmøde, skriftligt materiale, individuel rådgivning). Dette stemmer godt overens med intentionen i forebyggelseskonceptet.