Hovedproblemstillingen er at undersøge
sammenhænge mellem arbejde og mentalt helbred og kan opdeles i en række
spørgsmål, som skal behandles i hvidbogen:
1. Hvorledes påvirker arbejdet mentalt helbred?
Der er publiceret fire systematisk reviews eller meta-analyser af foretagne
prospektive undersøgelser, der alle viser sammenhæng mellem nogle
arbejdsmiljøfaktorer og udvikling af depression (Bonde, 2008; Netterstrom
et al., 2008; Siegrist, 2008; Stansfeld & Candy, 2006). De faktorer i
arbejdet, der findes evidens for er job-strain (høje krav kombineret med
lav indflydelse) ubalance mellem anstrengelse og belønning, job-usikkerhed
og oplevelsen af uretfærdighed på arbejdspladsen.
I disse er der ikke foretaget nogen analyse af den etiologiske fraktion,
dvs. den andel af de mentale sygdomme, der kan tilskrives arbejdsmiljøet.
Os bekendt er der foretaget én sådan analyse ud fra risiko-estimatet i
Stansfeld’s meta-analyse (Stansfeld & Candy, 2006) og
eksponerings-prevalensen i Australien (LaMontagne et al., 2008). Det var
måske en idé at foretage samme øvelse i Danmark. For andre mentale lidelser
findes der færre undersøgelser af sammenhængen mellem arbejdsmiljø og
mentale helbredsproblemer og den etiologiske fraktion. Der findes dog én
undersøgelse af sammenhængen mellem arbejdsmiljø og social fobi (Stansfield
et al., 2008).
Hvad angår mentalt helbred kan man skelne mellem tre grupper:
en gruppe der har symptomer, der mht. art, alvorlighed og varighed
opfylder de diagnostiske kriterier for mentale sygdomme
en gruppe der har nogle symptomer relateret til mentalt helbred såsom
stress, søvnproblemer, træthed depressive symptomer mv. (mindre mentale
helbredsproblemer), som ikke opfylder de diagnostiske kriterier, men
som alligevel kan påvirke personernes livskvalitet og arbejdsevne, dvs.
evne til at fungere i arbejde med fuld kapacitet
en gruppe raske, som ikke har sådanne symptomer eller kun har dem i
mild grad og forbigående. Inden for denne gruppe kan der dog være
variation i graden af positiv mentalt helbred. Det har været
diskuteret, om positivt mentalt helbred er noget andet og mere end blot
fraværet af mentale helbredsproblemer eller om det blot er noget der
ligger i den modsatte ende af den samme dimension (Keyes &
Grzywacz, 2005).
Der søges efter systematisk reviews for sammenhæng mellem
arbejdsmiljøfaktorer og mindre mentale helbredsproblemer og varierende
grader af positiv mentalt helbred.
Endvidere kan det være vigtigt at undersøge, om mindre mentale
helbredsproblemer og forskelle i positiv mentalt helbred har betydning for
udvikling af alvorlige mentale helbredsproblemer (Cuijpers et al., 2004;
Cuijpers & Smit, 2004; Wang, 2005; Wang, 2006).
2. Hvad er forekomsten af mentale helbredsproblemer (mentale
sygdomme og mindre mentale helbredsproblemer) i befolkningen samt
undergrupper af befolkningen?
Der findes rimeligt grundige befolkningsundersøgelser af forekomsten af de
forskellige mentale helbredsproblemer dels for USA (Kessler et al., 2008;
Kessler et al., 2006; Kessler et al., 2005a; Kessler et al., 2005b), for
EU-lande (Alonso et al., 2004a; Fehm et al., 2005; Kessler, 2007; Paykel et
al., 2005; Wittchen & Fehm, 2001; Wittchen & Jacobi, 2005) samt for
flere enkelt lande, bl.a. Holland, Canada (Patten et al., 2006) og
Australien (Sanderson & Andrews, 2006) m.fl.
For nogle landes vedkommende er der opgjort forekomsten for beskæftigede,
ikke-beskæftigede samt for ”økonomiske inaktive” (en heterogen gruppe af
husmødre, studerende mv.). Forekomsten af mentale helbredsproblemer ser ud
til generelt at være lavest blandt de beskæftigede. Flere af resultaterne
tyder på, at den samlede forekomst af mentale helbredsproblemer er omtrent
25% i befolkningen som helbred. De hyppigt forekommende er depressive
sygdomme og angst-tilstande, herunder social phobia.
I Danmark er der os bekendt kun foretaget få undersøgelse af forekomsten af
mentale helbredsproblemer (Olsen et al., 2006; Olsen et al., 2004). Der er
her ikke undersøgt forekomsten i relation til beskæftigelses-status. Der
forventes publiceret resultater fra 2003 og 2006. Samtidigt er det vigtigt,
at kun et mindretal af mennesker med mentale helbredsproblemer modtager en
passende behandling (Broadbent et al., 2008; Kessler et al., 2007; Wang et
al., 2007; Wittchen et al., 2001; Wittchen & Jacobi, 2005). Generelt
modtager kun 20-25% passende behandling, hvilket kan medvirke til at
forværre problemet. Yderligere er der ofte tale om forsinket behandling,
hvilket antageligt medfører øget risiko for kronisk sygdom (Kessler
et al., 2007; Wang, 2004; Wittchen et al., 2001).
Forekomsten af mindre mentale helbredsproblemer (stress, søvnproblemer,
træthed mv.) er undersøgt i langt mindre grad end de mere alvorlige mentale
helbredsproblemer. Endvidere er resultaterne fra undersøgelserne ofte
vanskelige at sammenligne, da der er store forskelle i metoderne til
målinger. Det er dog vigtigt også at undersøge forekomst af og
risikofaktorer for mindre mentale helbredsproblemer, da de både kan være
risikofaktorer for senere udvikling af alvorligere mentale
helbredsproblemer og kan være forbundet med flere konsekvenser sammenlignet
med mennesker uden mentale helbredsproblemer. Således viser et systematisk
review af 23 undersøgelser, at mennesker med depressive symptomer har
forøget risiko for senere udvikling af depression ((Cuijpers et al., 2004;
Cuijpers & Smit, 2004).
Yderligere er det også kun sparsomt undersøgt, hvorledes positivt mentalt
helbred er fordelt i befolkningerne i de forskellige nationer. Der er
foretaget undersøgelser med SF-36 og med WHO-5 i flere EU-lande, men der
kun sparsomt med publicerede resultater. Der findes også forskelle i
positivt mentalt helbred mellem de enkelte lande, og i alle lande findes
der forskelle mellem beskæftigede og ikke-beskæftigede (Lehtinen et al.,
2005).
3. Hvorledes påvirker mentale helbredsproblemer reduceret
arbejdsevne?
Blandt de ti førende årsager til nedsat funktionsevne er der fem mentale
helbredsproblemer. Også hvad angår nedsat arbejdsevne har de mentale
helbredsproblemer stor betydning.
Reduceret arbejdsevne (disability) måles på flere forskellige måder. Mange
studier anvender langvarigt sygefravær og tidligt ophør som indikatorer for
reduceret arbejdsevne. Der er foretaget mange undersøgelser af sammenhængen
mellem mentale helbredsproblemer og sygefravær og førtidigt arbejdsophør,
men der ser ikke ud til, at der er foretaget nogen systematisk review eller
meta-analyse af problemstillingen. Som følge heraf er der helle ikke
foretaget nogen analyse af den etiologiske fraktion af langvarigt
sygefravær for mentale helbredsproblemer. Der er foretaget nogle
systematiske reviews af sammenhænge mellem arbejdsmiljøfaktorer og
sygefravær (Alexanderson, 1998; Allebeck & Mastekaasa, 2004;
Dekkers-Sanchez et al., 2008).
Senest er der foretaget en meta-analyse 20 prospektive undersøgelser af
arbejdsmiljøfaktorer og mindre mentale helbredsproblemer som prædiktorer
for sygefravær (Duijts et al., 2007). På grundlag heraf kan der foretages
analyser af etiologiske fraktioner af sygefravær, der kan tilskrives
arbejdsmiljøfaktorer og mindre mentale helbredsproblemer. Endvidere er der
foretaget en meget omfattende systematisk review af arbejdsmiljøfaktorer og
fravær, som omfatter både tværsnitsundersøgelser, prospektive undersøgelser
samt sygefravær som prædiktor for mentalt helbred (Darr & Johns, 2008).
I den forbindelse vil det være vigtigt at vurdere, om den findes
årsagsammenhænge mellem fravær og mentalt helbred, som går begge veje.
Der findes endvidere en række spørgeskemametoder, bl.a. Work Ability Index
(Kuoppala, 2008; van den Berg et al., 2008), begrænsninger i
rollefunktioner i arbejde og familieliv samt reduceret produktivitet mens
man er på arbejde med helbredsproblemer, såkaldt presenteeism (Hansen &
Andersen, 2008; Hilton et al., 2008; Burton et al., 2006; Koopman et al.,
2002; Aronsson et al., 2000). Der findes en række undersøgelser af,
hvorledes mentale helbredsproblemer påvirker produktivitetstab, men der er
tilsyneladende ikke foretaget nogle systematiske reviews eller
meta-analyser heraf.
Yderligere er det væsentligt at undersøge sammenhænge mellem mentalt
helbred og førtidig arbejdsophør. Der er endnu ikke fundet noget
systematisk review af denne problemer (Ilmarinen, 2006), men der findes dog
en række undersøgelser af forventede arbejdsår og tabte arbejdsår (Nurminen
& Nurminen, 2005; Nurminen, 2008).
4. Hvor stor er byrden af mentale helbredsproblemer? Og: Hvem bærer
byrden af mentale helbredsproblemer? Byrden for de forskellige grupper af
stakeholders?
Mentale helbredsproblemer medfører en relativ stor byrde både på grund af
deres relativt høje prevalens, at nogle af dem kan være kroniske, at de
ofte starter tidligt i livet, at de ofte ikke bliver behandlet, samt at de
er forbundet med alvorlige konsekvenser. Der er foretaget en lang række af
undersøgelser af produktionstab som følge af mentale helbredsproblemer, som
bygger på de tre virkninger: forøget fravær, tidligt arbejdsophør samt
nedsat produktivitet (Goetzel et al., 2003; Stewart et al., 2003; Lim et
al., 2000). I nogle opgørelser inddrages kun det forøgede sygefravær blandt
medarbejdere med mentale helbredsproblemer, men det forekommer at være
utilstrækkeligt, idet der også ser ud til at mentale helbredsproblemer kan
påvirke produktivitet ved tilstedeværelse på arbejdet, såkaldt
”presenteeism” (Mattke et al., 2007; McDaid, 2007; Schultz & Edington,
2007).
Ud over disse omkostninger har mentale helbredsproblemer betydelige
indvirkninger på livskvaliteten, som ikke umiddelbart kan gøres op i penge
(Alonso et al., 2004b; Buist-Bouwman et al., 2006; Wittchen et al., 2000a;
Wittchen et al., 2000b). Det er muligt og tænkeligt, at der er sammenhæng
mellem livskvalitet og produktivitetstab for mentale helbredsproblemer. Der
er os bekendt ikke fortaget noget systematisk review heraf (Brouwer et al.,
2005). Dog findes det ét review for andre helbredsproblemer (Liu et al.,
2007).
Den samlede byrde af mentale helbredsproblemer bæres af forskellige
grupper: 1. personen selv (og hans familie), 2. arbejdsgiveren, 3.
samfundet (stat og kommune), samt 4. kolleger. Denne byrdefordeling kan
variere fra land til land. Det vil være vigtigt at undersøge, hvorledes
fordelingen er, idet denne fordeling kan have betydning for motivationen
for at gøre indsats for at forebygge og behandle problemerne (Dewa et al.,
2007).
5. Hvilke interventioner er effektive for behandling og
forebyggelse af mentale helbredsproblemer samt fremme af positiv mentalt
helbred?
Der kan skelnes mellem 1. universal forebyggelse, 2. selektiv forebyggelse,
og 3. indikeret forebyggelse (Cuijpers, 2003):
I universal forebyggelse rettes interventionen til medlemmerne
af en hel population, fx alle på en arbejdsplads. Ved relativt sjældne
helbredsproblemer vil der kræves en meget stor forsøgsgruppe for at
kunne påvise en effekt med en formindsket forekomst af nye tilfælde,
hvilket gør det praktisk uigennemførligt at påvise en effekt. Ved
sådanne programmer vil man have mulighed for at påvirke effekter på
faktorer, der antages at have betydning for udvikling af nye til
tilfælde af mentale helbredsproblemer, fx viden om mentalt helbred,
sociale færdigheder, selvtillid, social støtte mv. Der er evidens for,
at universale interventioner har en moderat effekt på positiv mentalt
helbred og forebyggelse af mindre mentale helbredsproblemer, som fx
stress (Bambra et al., 2007; Egan et al., 2007; LaMontagne et al.,
2007; Martin et al., 2008).
I selektiv forebyggelse rettes intervention over for personer,
der har en eller flere faktorer, som vi antager er risikofaktorer for
udviklingen af mentale helbredsproblemer. I et systematisk review af
syv forebyggelsesinterventioner er vist, at der sker en reduktion af
nye tilfælde af mentale helbredsproblemer (Cuijpers et al., 2005). Man
kan også betragte Tilbage til arbejde-interventioner som en slags
selektiv forebyggelse, idet man kan antage at risikofaktorer for
udvikling af nye tilfælde er hyppigere i en gruppe med
langtidssygefravær end i hele befolkningen. I sådanne undersøgelser
kræves der så, at man måler de risikofaktorer vi antager som
risikofaktorer for mentale helbredsproblemer.
Der er udviklet interventioner, der effektive til at behandle
depression (indikeret forebyggelse) og nogle af de andre
mentale helbredsproblemer. For depressions vedkommende er der ikke
fundet forskel i effekten af forskellige psykologiske
interventionsmetoder. Endvidere er der ikke fundet forskel i effekten
af medicinske og psykologiske interventioner (Cuijpers et al., 2007;
Cuijpers et al., 2008b; Cuijpers et al., 2008a; Cuijpers et al., 2009).
6. Hvilken effekt er der af tilbage-til-arbejdet-interventioner for
mennesker med mentale helbredsproblemer? Samt: Kan viden fra
tilbage-til-arbejdet-interventioner for mennesker med
muskel-skelet-smerter/besvær overføres og tilpasses til mennesker med
mentale helbredsproblemer?
Da en stigende andel af langvarig sygefravær er forbundet med mentale
helbredsproblemer bliver det interessant, om man kan udvikle en effektiv
intervention, der kan bidrage til, at langvarig sygemeldte kommer tidligt
tilbage i arbejde. Behovet herfor understreges yderligere af, at en meget
stor andel af dem der har været sygemeldte i lang tid, fx i mere end seks
måneder slet ikke vender tilbage i arbejde. Der er således risiko for, at
langvarigt sygefravær ender med et førtidigt arbejdsophør på
førtidspension, arbejdsløshed eller kontanthjælp. Det vil være interessant
at undersøge, om der er nationale og jobmæssige forskelle i denne
procentandel. Der er foretaget et systematisk review af faktorer, der
hænger sammen med tilbagevenden til arbejde efter langvarigt sygefravær
(Blank et al., 2008).
Der er fundet evidens for effektive interventioner, der medvirker til, at
langtidsygemeldte på grund af muskel-skelet-smerter kommer tidligere
tilbage i arbejde, uden at deres helbredsproblem bliver forværret. Der har
været diskuteret, hvorvidt disse erfaringer kan overføres og tilpasses til
sygemeldte med mentale helbredsproblemer. Det synes at være relevant at
udvikle et interventionsprogram, der retter sig mod behandling af det
mentale helbredsproblem, øvrige psykosociale problemer,
arbejdsmiljøfaktorer og involvering af de berørte interesse-parter
(stakeholders). Nogle af de forhold, der givetvis må tages hensyn til er,
at kun en mindre andel af mennesker med mentale helbredsproblemer af sig
selv søger hjælp i behandlingssystemet, at de ofte kan frygte at vende
tilbage til arbejdspladsen, at de kan opleve det stigmatiserende at andre
folk opnår indblik i deres problemer, og at de kan opleve diskrimination på
arbejdspladsen (Thornicroft et al., 2008), at der på mange arbejdspladser
mangler viden om mentale helbredsproblemer, at der ofte kan være fordomme
og modstand blandt ledere og kolleger, at mennesker med helbredsproblemer
oftere end andre kan have konflikter med ledere eller kolleger. Derfor vil
det være nødvendig i forbindelse med arbejdsmæssig rehabilitering at gøre
noget for at reintegrere disse medarbejdere på arbejdspladsen. Nogle
undersøgelser har således vist, at resultaterne af en rehabilitering er
afhængig af lederens adfærd (Darr & Johns, 2008; Nieuwenhuijsen et al.,
2004).
Der er hidtil kun gennemført få kontrollerede interventioner for tidlig
tilbagevenden til arbejdet for medarbejdere med mentale helbredsproblemer.
I et systematisk review er 11 sådanne interventionsstudier blevet evalueret
(Nieuwenhuijsen et al., 2008). Konklusionen er her, at der for tiden ikke
er evidens for effekt af medicinsk behandling alene, af psykologiske
behandling eller af kombination heraf. Der peges på, at symptomlettelse
ofte ikke er tilstrækkelig for vellykket tilbagevenden til arbejde, og at
der specielt må fortages interventioner over for arbejdsmæssige faktorer.
Efter dette review er der publiceret positive resultater fra
interventioner, der har vist effekt på både helbredssymptomer og på
reduktion af fravær (Taimela et al., 2008a; Taimela et al., 2008b; Wang et
al., 2007). Endvidere foregår der en række kontrollerede undersøgelser, som
der vil komme resultater fra i de kommende år (Vlasveld et al., 2008;
Bakker et al., 2007; van Oostrom et al., 2007; Bakker et al., 2006).
Ud fra erfaringerne fra return-to-work-interventioner bør der udvikles en
”programteori”, som søger at identificere de væsentlige faktorer (trin,
aktiviteter og mekanismer), der skal tages i betragtning i processen i at
bringe folk der er langtidsyge pga. mentale problemer tilbage i arbejdet
(Briand et al., 2007). Kandidater til sådanne aktiviteter er tidlig
intervention, udredning og diagnose af mentale helbredsproblemer, effektiv
medicinsk og/eller psykologisk behandling, modifikation af arbejdet,
tværdisciplinær indsats, tilbage-til-arbejde-koordinator, reintegration på
arbejdspladsen, kognitiv behandling af frygt for at vende tilbage til
arbejde. I denne udvikling af intervention vil det være vigtigt at anvende
resultaterne fra forskning om faktorer, der henholdsvis fremmer og udgør
barrierer for tilbagevenden til arbejdet (Blank et al., 2008; Iles et al.,
2008; Josephson et al., 2008; Coutu et al., 2007; Engstrom & Janson,
2007; Guzman et al., 2007; Nieuwenhuijsen et al., 2006; Franche et al.,
2005).
7. Hvilke fremmende og hæmmende faktorer er der for at vende
tilbage til arbejdet for mennesker med mentale helbredsproblemer?
Tilbagevenden til arbejde efter sygefravær er antageligt ikke blot afhængig
af alvorlighedsgraden af helbredsproblemet og helbredelsesforløbet med
lettelser af symptomer. Den sygemeldte kan anskues som indgående i tre
systemer: sundhedssystemer, arbejdspladsen og det sociale
kompensationssystem. Disse tre systemer kan alle indeholde faktorer, der
henholdsvis kan fremme eller modsat hæmme eller forsinke tilbagevenden til
arbejdet. Disse hæmmende og forsinkende faktorer kan være skadelige for den
sygemeldte helbred og kan føre til permanent tab af arbejdsevne og
førtidigt arbejdsophør.
Viden om disse fremmende og hæmmende faktorer i de tre systemer kan bidrage
til at udvikle interventioner der kan fremme tilbagevende til arbejdet. I
almen praksis i sundhedssystemet kan mangelfuld behandling og manglende
inddragelse af viden om arbejdsforhold bidrage til forsinkelse af
tilbagevenden til arbejde. Sådanne faktorer er belyst i nogle systematisk
review (Anema et al., 2002; Norrmen et al., 2008; Shiels & Gabbay,
2006; Weevers et al., 2005). I relation til arbejdspladsen kan der
ligeledes være faktorer, der kan henholdsvis fremme eller hæmme
tilbagevenden til arbejde. Disse faktorer er belyst i et systematisk review
(Blank et al., 2008) samt i nogle få nyere undersøgelser (Nieuwenhuijsen et
al., 2004).
Det sociale kompensationssystem har antagelig også indflydelse både
tilbagevenden til arbejdet, både til varighed før tilbagevenden, og om
tilbagevenden overhovedet lykkes. Mellem de forskellige lande er der store
forskelle i, hvorledes dette sociale kompensationssystem er indrettet hvad
angår både omfanget og varigheden af løn under sygefravær, ordninger for
medarbejdere mednedsat arbejdsevne, samt betingelser for tildeling og
størrelsen af varig kompensation (førtidspension, efterløn). Så vidt vi har
kunnet se, er der kun foretaget få systematiske reviews af betydningen af
faktorer i dette system (Loeser et al., 1995; Tompa et al., 2007), men der
er defineret en række forskningsbehov (Franche & Krause, 2002; Lerner
et al., 2005).
8. Hvilke erfaringer findes i Danmark om reduktion af sygefravær,
tidlig tilbagevenden til arbejdet samt intervention for fastholdelse af
medarbejdere med psykiske helbredsproblemer? Samt: Hvilke relevante forhold
i den danske kontekst har betydning for intervention?
Indsamling af erfaringer fra danske forsøg på tilbagevenden til arbejde for
medarbejdere med psykiske helbredsproblemer. For at gøre denne opgave
overkommelig må vi koncentrere os om at indsamle erfaringer, der er
beskrevet i rapporter eller artikelform. Det må afklares, hvilken
søgestrategi der skal anvendes. Endvidere må der udvikles et
data-udtrækningsformat samt en række kriterier for kvalitet. Data, der skal
udtrækkes bør som minimum opfylde følgende kriterier: hvorledes er
målgruppen beskrevet (varighed af sygefravær, arten af mentale
helbredsproblemer), område (virksomheder, brancher), anvendte
interventionskomponenter, teorien om ændringer, de valgte effektvariable,
samt information om processer i interventionerne.
